167cm/95kg
作者:南京鼓楼医院心胸外科许万紫
主动脉夹层是心血管极危重疾病,围术期常见青壮年男性BMI异常,同期合并吸烟史等危险因素,在接受体外循环手术后,术后因氧供失衡,肺泡功能障碍,基础储备能力差,限制性通气功能障碍等多重机制作用下,容易发展为急性呼吸窘迫(ARDS)及呼吸循环衰竭。临床中如能做到早期识别和干预,在充分容量干预和气道功能改善的情况下,降低炎症水平,控制感染,有助于尽早脱离衰竭轨道,减轻肺损伤,改善预后。
今日分享一例超高BMI主动脉夹层合并围术期1型呼吸功能衰竭案例,经多重干预后,逆转肺部表现,最终康复出院。
病例信息
男性,45岁。因“突发胸痛不适4小时”由外院转入我院。
入院时间:2025-12-24 中午09点42分
入院首诊:主动脉夹层(stanford A型)
既往特殊病史:
1.长期未控制高血压3级(很高危)
2.长期呼吸睡眠暂停综合征:
3.超高BMI:身高167cm,体重95kg
四肢血压:
入院后经循环控制立即开胸手术干预。
诊疗过程
术后面临的问题:早期术后谵妄、循环差异
1.早期已复苏(术后6h)
2.完全无法配合—镇静处理
3.镇静后药物反应逐渐脱敏、效果下降-烦躁
4.自身低氧仍存 纯氧下PO2:54mmHg
5.术后高热>39.0℃
6.术后心室率持续>120次/分,窦性心动过速
7.术中根部止血困难,术后填塞子宫纱条回室(术后48小时后取出子宫纱条)
长时间带管未改善根本肺部表现:
术后所面临的问题:持续低氧表现
1.持续肺复张未能根本改善
2.循环障碍,血管活性药物逐渐加量
3.无法耐受插管,长时间大量镇静药物使用
4.长时间未获得病原学依据,肺内表现加码
5.纤支镜使用困难,肺内水肿表现,气道易出血
早期苏醒后,但较为烦躁,无法有效应答,对外界要求无法配合,持续吐管,四肢躁动,上肢拍床,且对呼吸机对抗明显,在对抗后潮气量明显减低,分钟有效通气量不足,喘促明显,氧合下降,最低外周SPO2下降至69%,术后间断高热,最高约39.2°C,使用降温药物效果不佳。
遂考虑行力月西+瑞芬太尼进行全静脉镇静处理。经干预后,患者循环表现稳定,外周阻力轻微下降,为循环维持需求,遂泵入去甲进行阻力提升。患者SBP见基本稳定于95-110mmHg,持续复查血气分析LAc持续下降。
12月27日 血气分析:
患者持续大量镇静,但是仍无法耐受。
1月1日-3日胸片:
病情综合分析
1.患者低氧,是否属于ARDS?
2.低氧是否合并感染?感染是否是造成现有问题的主因?
3.患者容量因素是欠缺还是比例失调?现有CVP是否作为参考?
4.完全无法耐受呼吸机条件下,是否需要进行深层次镇静?尤其是已实现丙泊酚+苯二氮卓+阿片类三重下,后续是否值得?
5.现有抗生素选择?
6.如何改善低氧,长时间高PEEP是否能改善气道状况?
7.长时间带管,后续是否气切?矮胖人群合并夹层,预期切口是否合理?
8.胸片进行性加重,是容量因素还是肺泡因素?
9.现有通气策略如何进行?尤其是插管不耐受情况下,后续是否持续给予反复高条件压力支持以维持基础氧合?
10.现有气道保护条件是否满足?后续需加码何类药物使用尝试改进?
危险因素分析与评价:
1.高BMI,长时限手术,
2.术前存阻塞性通气功能障碍
3.开胸事件、早期异物(子宫纱条)填塞,G+潜在可能
4.人为阻塞性通气功能障碍,呼吸机并非顺应表现
5.气道管理操作障碍
6.脂肪肝导致的药物代谢问题
7.混合类型休克
8.院前难治性高血压、药物后续肝肾损伤
9.拔管延迟、免疫能力下降、院内多重耐药菌落潜在感染
10.循环氧合与实际氧需求差异及障碍
辅助检查
1、未见明显致病原
2、基础心功能无障碍
2025年1月5日 仍然无法耐受气管插管,且有持续高热表现,从血培养、痰培养等均未获得明确依据,其自身cPAP过渡尚可耐受,,在衡量后续氧合需求后,强制拔除气管导管。
1月6日-9日胸片:
血象与ANTI-BIO趋势:
BUN变化:
出院肺部CT复查:
总结
1、本例报告一例主动脉夹层A型心包积液患者,高BMI,术后长时间机械通气,使用中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂9天,期间改善患者氧合,炎症指标,并对症支持治疗,现患者恢复良好。
2、合并多因素多重感染需注意多脏器靶点保护,药物选择性需充分注意肝肾打击和液体复苏影响。
3、早期全覆盖,为减低ARDS引发低氧争取有效把控时间,努力维持后续相关筛查,尽早实现针对性AT使用。
4、多学科代谢组学治疗可早期介入,心糖同治、抑炎、改善心肌细胞的炎症和功能障碍、心肌细胞钙处理改善、心肌能量增强、自噬诱导和心外膜脂肪减少可能是后续高体重患者治疗趋势和取向。
5、在内环境纠正和后续肌群萎缩并造成进一步体腔体液增多的情况下,有效利尿是合理措施,其体内水钠潴留含量比既往概念认知更多。作者简介
许万紫
医学博士,南京鼓楼医院心血管外科主治医师
日本国立循环器研究中心访问学者,
江苏省医师协会抗癌分会青年委员,
南京五四青年奖章获得者,
南京市卫健委先进个人,具备执业医师、药师双重资格。
主持市课题一项,参与国自然重大项目两项,发表中华系列文章五篇。
编辑/排版:黄玲玲
审核:许奉彦
转载或开白名单请加微信号:18511066383
(请备注单位和姓名,否则不予通过,谢谢)
投稿邮箱:491556189@qq.com
【注】部分图片来源于网络及微信朋友圈,如有侵权,请联系删除,谢谢!电话:010-58302828-6808
合作请联系:18511066383(微信同此)
本文内容转载自：商广网，原标题《超高BMI主动脉夹层呼吸衰竭矫治一例》，版权归原作者所有，内容为原作者独立观点，不代表本站立场。所涉内容不构成投资消费建议，仅供读者参考。
